СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-Ф3, статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
я,_____________________________________________________________________________________ (ФИО, дата рождения представителя субъекта персональных данных)
зарегистрированн___ по адресу:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________, контактный телефон________________________
паспорт ____________________________, выданный «____»________________ __________г.
(серия, номер документа) (дата выдачи документа)
______________________________________________________________________________
(орган, выдавший паспорт),
действуя на основании___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________,
(реквизиты документа, на основании которого действует представитель, наименование органа, выдавшего документ, если представителем является опекун, попечитель, лицо по доверенности)
представляя интересы
_______________________________________________________________________, (далее - Субъект) (ФИО, дата рождения субъекта персональных данных)
зарегистрированного по адресу:
______________________________________________________________________________________,
_______________________________________________________________________________________,
(документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении), серия, номер документа)
выданный «____»_____________ ________г.
(дата выдачи документа)
_______________________________________________________________________________________
(орган, выдавший документ)
даю согласие Государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический) имени Н.П. Напалкова» (далее - Оператор) на обработку персональных данных Субъекта, в том числе биометрических, включающих: фамилию; имя; отчество; пол; дату рождения; адрес регистрации; реквизиты паспорта (документа удостоверения личности); сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты полиса ОМС (ДМС); страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС); данные о состоянии здоровья Субъекта, случаях обращения за медицинской помощью Субъекта; фотографического и видео- изображения Субъекта в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг (в том числе платных медицинских услуг) Субъекту, установления личности Субъекта для обеспечения безопасности на территории Оператора, внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и с целью оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, а также своих персональных данных: фамилии; имени; отчества, адреса регистрации; номера контактного телефона, адреса электронной почты, реквизитов паспорта, сведений о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе; реквизитов документа, на основании которого я действую в качестве представителя, наименование органа, выдавшего указанный документ, фотографического и видео- изображения в целях организации оказания медицинской помощи Субъекту, установления моей личности для обеспечения безопасности на территории Оператора и с целью идентификации и аутентификации для возможности взаимодействия с врачами Оператора при оказании медицинской помощи Субъекту с применением телемедицинских технологий.
Я предоставляю Оператору право осуществлять следующие действия (операции) с моими персональными данными и персональными данными Субъекта: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Я предоставляю Оператору право осуществлять обработку моих персональных данных и персональных данных Субъекта как с использованием, так и без использования средств автоматизации, с использованием электронных каналов связи и (или) в виде бумажных документов с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, в том числе посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), в частности, договорами ДМС, ОМС и договорами об оказании платных медицинских услуг.
Я предоставляю Оператору право предоставлять мои персональные данные и персональные данные Субъекта (в т.ч. содержащие сведения, составляющие врачебную тайну), лицам/организациям, обслуживающим на основании договоров (соглашений), заключенных с Оператором, информационные системы и сервисы, обеспечивающие использование Личного кабинета на официальном сайте Оператора в сети Интернет, а также специализированные информационные системы и сервисы, предназначенные для оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.
Я предоставляю Оператору право предоставлять персональные данные Субъекта (в т.ч. содержащие сведения, составляющие врачебную тайну) и мои персональные данные страховым организациям, Территориальному фонду ОМС, Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга в целях проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи, статистических целях; третьим лицам, осуществляющим деятельность в рамках договоров, заключенных с Оператором для оказания услуг в интересах обследования и лечения Субъекта, в целях предоставления им сведений о факте обращения за оказанием медицинской помощи Субъекту, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и(или) в виде бумажных документов, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом.
Я понимаю, что в случаях, предусмотренных частью 4 статьи 13 Федерального закона от
21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сведения
о здоровье Субъекта, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы без моего согласия иным
медицинским учреждениям, органам следствия и суда, органам санитарно-эпидемиологической
защиты, военкоматам, органам опеки и попечительства, иным органам государственной власти.
Мне разъяснено и мне понятно, что в соответствии с ч.4 и ч.5 ст.22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки) либо иные лица, указанные пациентом или его законным представителем в письменном согласии на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, или в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, имеют право непосредственно знакомиться с медицинской документацией пациента, имеют право получать медицинские документы (их копии) и выписки из них, в том числе после его смерти, если пациент или его законный представитель не запретил разглашение сведений, составляющих врачебную тайну.
Учитывая право, предоставленное мне ч.4 и ч.5 ст.22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации":
я запрещаю разглашение сведений составляющих врачебную тайну следующим гражданам (могут быть указаны супруг (супруга), близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушки, бабушки):
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________________________________;
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
я разрешаю разглашение сведений составляющих врачебную тайну следующим гражданам (указываются лица, не являющиеся супругом (супругой), близкими родственниками (детьми, родителями, усыновленными, усыновителями, родными братьями и родными сестрами, внуками, дедушками, бабушками):
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
_______________________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)
В случае, если в информированных добровольных согласиях на медицинские вмешательства, данных мной позднее настоящего согласия на обработку персональных данных, мной указаны иные лица, в отношении которых установлен запрет на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, либо иные лица, которым разрешено разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, я предоставляю Оператору право при запросе об ознакомлении с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья Субъекта, либо при запросе о предоставлении медицинских документов (их копий), отражающих состояние здоровья Субъекта, и выписок из них, руководствоваться запретами и разрешениями, указанными в соответствующих информированных добровольных согласиях на медицинские вмешательства.
Я _____согласен на информирование меня Оператором по указанному номеру телефона о предстоящих визитах Субъекта в ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о) имени Н.П. Напалкова» согласно расписанию, об изменениях расписания, а также на использование указанного номера телефона для осуществления возможного оказания Субъекту медицинской помощи с применением телемедицинских технологий врачами ГБУЗ «СПб КНпЦСВМП(о) имени Н.П. Напалкова» и консультирования меня по этому поводу.
Я согласен на использование адреса электронной почты_________________________________ для целей идентификации и аутентификации при доступе в Личный кабинет на официальном сайте Оператора в сети Интернет.
Я уведомлен о том, что в любой момент времени, письменно обратившись к Оператору, вправе запросить перечень наименований и адресов любых получателей персональных данных Субъекта, ознакомиться с имеющимися у Оператора моими персональными данными и персональными данными Субъекта, обратиться с просьбой о предоставлении дополнительной информации в отношении хранения и обработки персональных данных или же потребовать внесения любых необходимых изменений в персональные данные для их уточнения.
Передача моих персональных данных и персональных данных Субъекта иным лицам, не указанным в настоящем согласии или последующих информированных добровольных согласиях на медицинские вмешательства, если разглашение этих данных может осуществляться только с моего письменного согласия, не допускается, за исключением установленных законодательством случаев.
Настоящее согласие действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку моих персональных данных и персональных данных Субъекта, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной Субъекту до этого медицинской помощи или иных установленных законом обязательств Оператора.
Я полностью понимаю суть изложенного выше текста, подписание настоящего согласия осуществляется мной осознанно и добровольно «____»______________ 20______г.
__________________________ ____________________________________________________________
(собственноручная подпись (ФИО полностью)
представителя субъекта персональных данных)
Расписался в моем присутствии____________________________________________________________
(подпись, ФИО представителя ГБУЗ «СПбКНпЦСВМП(о) имени Н.П. Напалкова»)
